Modelo de ficha de entrevista inicial

FICHA DE ENTREVISTA INICIAL.

DATOS PERSONALES:

Lugar y fecha de nacimiento………………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DATOS FAMILIARES Y AMBIENTALES:

Nombre y apellidos de la madre…………………………………………………………………………………………………………….
DNI………………………………………………Fecha de nacimiento……………………………………………………………………..
Profesión y estudios…………………………………………………………………………………………………………………………………
Nombre y apellidos del padre………………………………………………………………………………………………………………..
DNI……………………………………………..Fecha de nacimiento……………………………………………………………………….
Profesión y estudios…………………………………………………………………………………………………………………………………
Hermanos/as, nombres y edades………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Abuelos u otros familiares que conviven en la casa…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Antecedentes familiares para caminar, ver, oír, hablar………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

DATOS EVOLUTIVOS:

Embarazo……………………………………………………..Parto…………………………………………………………………………………..
Alimentación del primer año…………………………………………………………………………………………………………………..
Desarrollo motor………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Aparición y desarrollo del lenguaje………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Control de esfínteres………………………………………………………………………………………………………………………………
Enfermedades…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Defectos de audición, visión………………………………………………………………………………………………………………….

HÁBITOS:
Alimentación………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sueño…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Higiene………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RASGOS DE CONDUCTA:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..